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病気で入院・手術・通院したとき

必要書類

給付金等請求書兼同意書 記入用紙 (PDF:192KB)
(記入見本 (PDF:218KB))
入院・手術・通院等証明書(診断書)
  • 医師が記入する書類です。医療機関にご提出ください。
  • 一定の条件(すでに退院していること、ご請求金額が一定額以内であることなど)を満たすご入院の場合には、診断書の提出が不要になる場合があります。詳細は、カスタマーセンターまでお問い合わせください。
記入用紙 (PDF:575KB)
(記入見本 (PDF:525KB))
封筒用あて先用紙 封筒用あて先用紙
  • お手続き内容によっては、上記以外の書類のご提出をお願いする場合があります。

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けがで入院・手術・通院したとき

必要書類

給付金等請求書兼同意書 記入用紙 (PDF:192KB)
(記入見本 (PDF:218KB))
入院・手術・通院等証明書(診断書)
  • 医師が記入する書類です。医療機関にご提出ください。
  • 一定の条件(すでに退院していること、ご請求金額が一定額以内であることなど)を満たすご入院の場合には、診断書の提出が不要になる場合があります。詳細は、カスタマーセンターまでお問い合わせください。
記入用紙 (PDF:575KB)
(記入見本 (PDF:525KB))
事故状況報告書

記入用紙 (PDF:110KB)

記入見本 (PDF:158KB)

封筒用あて先用紙 封筒用あて先用紙
  • お手続き内容によっては、上記以外の書類のご提出をお願いする場合があります。

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海外で治療を受けたとき

必要書類

上記の書類のうち、「入院・手術・通院等証明書(診断書)」に代えて次の書類の使用が可能です。

英文入院証明書(診断書) 記入用紙 (PDF:477KB)
  • お手続き内容によっては、上記以外の書類のご提出をお願いする場合があります。

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封筒用あて先用紙

書類をご郵送いただく際にご使用ください。切手を貼らずにそのまま投函いただけます。

封筒用あて先用紙の使い方

1.封筒をご用意いただき、必要書類を入れてください

2.封筒に、印刷したあて先用紙を貼ってください

3.投函してください

あて先用紙