生命保険のしくみが原因となるもの

受けられた手術や入院が治療を目的としたものでなかったとき

生命保険は、病気やけがの治療を目的とした手術・入院を保障しています。そのため、美容整形の手術や検査のための手術・入院はお支払いできません。

お支払いできない手術(一例)

美容整形手術
検査のための手術
正常分娩※
注射
  • 正常分娩にともなう手術・入院は給付金のお支払い対象となりません。
    なお、切迫早産や帝王切開などに伴う手術・入院(健康保険が適用される手術・入院)で、かつその他所定の要件を満たしている場合には、給付金のお支払い対象となります。

次のような状況のとき、入院の給付金は支払われるのでしょうか?

会社の健康診断で「要検査」と指摘され、検査入院をした。検査の結果病気が見つかったので、その入院中に手術を受けた。退院後、手術給付金の請求とあわせて、入院についても給付金の請求をした。

答えとやさしい解説

答えは「支払われる」です。

人間ドックなどの入院は、治療を目的とした入院ではないため原則給付金をお支払いできません。しかし、その検査によって病気が見つかりそのまま治療を受けることになった場合には、「治療を目的とした入院」であるとみなし、お支払いいたします。
同様に、検査を目的にした手術は給付金のお支払いの対象となりませんが、その手術において病気が発見され、その場で治療を行った場合には「治療を目的とした手術」であるとみなし、お支払いいたします。
お支払いできるのは、「治療を目的とした入院・手術」であり、検査のみを目的とする入院・手術(人間ドックの入院そのもの・大腸内視鏡検査そのものなど)はお支払いの対象となりませんのでご注意ください。

  • 保険種類やご加入時期によってお取り扱いが異なる場合があります。詳細は約款をご確認ください。

お客さま自身の重大な不注意や故意による事故だったとき

居眠り運転をしてしまい、電柱に衝突して大けがをした。入院して手術を受けたので、給付金の請求をした。

このケースの場合、入院や手術に対する給付金は支払われるのでしょうか?

答えとやさしい解説

答えは「支払われる」です。

居眠り運転は絶対にしてはいけないことですが、約款に記載されている「被保険者の故意または重大な過失」に該当しないため、給付金をお支払いすることができます。

ではこの場合はどうでしょうか?

法定のスピードを超える速さで車を飛ばして走行していた。パトカーがサイレンを鳴らして追いかけてきたので、パトカーの追跡を逃れるためにさらにスピードを上げて走行していたところ、別の車と衝突して大けがを負った。入院して手術を受けたので給付金の請求をした。

答えとやさしい解説

答えは「支払われない」です。

生命保険は、被保険者の死亡や病気、事故などについて保障しています。しかし、この事例のように被保険者様の重大な過失によってけがをしたり亡くなられた場合には、保険金・給付金をお支払いしません。
「重大な過失」とは、著しい不注意のことで、相当の注意を払うまでもなく容易に違法または有害な結果を想定することができたのに、わずかの注意を怠ったためにその結果を想定することができなかったことをいいます。「重大な過失」であったか否かの判断は、被保険者様の年齢や生活環境、個別の特殊事情をはじめ、事故が起こった状況下で守られるべき法令や従うべき慣習、常識などを考慮し、総合的・客観的に行います。
このように、個別のご請求ごとにお支払いするものとお支払いできないものを判断し、「多くの人が保険料を出し合って互いに保障し合う」という仕組みを持つ保険制度は健全に運営されています。

それでは、次のふたつの例は支払い対象となるでしょうか?

  1. お酒で酔っていたときに、横断歩道を歩いていた。そこに、走行してきた車が突っ込んできてはねられ大けがを負った。
  2. 泥酔し、道路上で寝込んでしまった。そこに、走行してきた車が突っ込んできてはねられ大けがを負った。

答えとやさしい解説

答えは、

  1. 「支払われる」
  2. 「支払われない」

約款では、「被保険者の泥酔の状態を原因とする事故」の場合には、保険金・給付金をお支払いできないことを記載しています。
2の場合は、約款に記載の通りお支払いすることができません。1の場合は、お酒に酔ってはいるもののそれが事故の原因にはなっていないため、給付金をお支払いすることができます。

このほかにも、酒気帯び運転をしている間に生じた事故などの場合には、保険金・給付金をお支払いできない決まりになっています。

  • 保険種類やご加入時期によってお取り扱いが異なる場合があります。詳細は約款をご確認ください。

一定期間以内に自殺したとき

自殺はご本人にとってもご家族にとっても大変悲しいことです。しかしながら、残念なことに毎年多くの方が自ら命を絶っています。
生命保険は多くの人が保険料を出し合って互いに保障し合う制度です。そのため、全ての自殺について保険金をお支払いすることは、生命保険会社の健全な運営に影響を及ぼし、ひいては契約を結んでいるすべてのお客さまの不利益につながる可能性があります。
そこで、ご加入いただいてから(契約が失効してその後復活している場合は復活したときから)一定期間以内(ご契約によって、1年以内、2年以内、3年以内の場合があります)に自殺した場合には、保険金をお支払いしない決まりになっています。

保険金詐欺を目的として加入したり、事故を起こしたとき

テレビなどで時々、保険金や入院給付金の詐取を目的とした事件が報道されています。当然のことながら、生命保険とは、残されたご家族や、病気やけがの治療のためにご活用いただくものです。保険契約について詐欺行為がありご契約が取消となった場合、保険金・給付金の不法取得目的の行為がありご契約が無効となった場合、また、保険料の払込免除を目的として事故を起こすなど重大な事由によりご契約が解除となった場合には、保険金・給付金のお支払い(保険料の払込免除)はできません。