【必要書類】
- 給付金等請求書兼同意書
- 治療状況報告書
- 事故状況報告書(ケガによるご請求の場合のみ必要)
【必ず添付が必要なもの】
- 領収証コピーがない場合、診療明細書、退院証明書、診療費請求書のいずれかのコピーで可(「特定部位・指定疾病不担保法」が適用期間中の入院の場合は、傷病名の確認できる退院証明書コピー)
【必要書類を印刷する(ダウンロード)】
病気によるご請求の場合 (PDF:1,619KB)
ケガによるご請求の場合 (PDF:1,883KB)
(注)提出書類の内容によっては、あらためて当社所定の「入院・手術・通院等証明書(診断書)」のご提出をお願いする場合があります。